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扒一扒这个花了1400 元却换来 54 万的理赔案例!


今天和大家分享一个理赔案例,一个 1400 元保费的医疗险,换来了 54 万的理赔的案例。

通过这个案例,我们可以直观地了解到保险理赔的细节,以及保险雪中送炭的本质,相信这个案件也能给大家不少的反思。

一、案例回顾,54 万医疗险理赔

58 岁的 A 先生是河南人,在河北经营着自己的饭馆,在去年 5 月的某日凌晨,由于煤气泄漏导致爆炸,全身烧伤面积高达 80%,被立即送往当地的专科医院进行治疗,最终因 “感染性休克、多脏器功能衰竭” 死亡。


A 先生整个治疗过程长达一个多月,经历多次手术和 ICU 监护,整个过程中一共花费 70 万元,其中 15 万元的治疗费用可以通过老家城居保来报销,但是仍然有 55 万需要自费。

不幸中的万幸是,在事故发生前,A 先生花费了 1400 元投保了一份百万医疗险。家属在提交理赔后,保险公司核赔人员走访了该案经办警员,得到事实经过如下:

起爆点位于 A 先生家厨房的煤气罐,可能原因是忘记关上阀门,开灯导致发生爆炸,排除人为纵火的情况。也可以排除是 A 先生自杀的行为。保险公司在 12 月收到客户资料,立即进行审核,由于提交资料不全,再通知客户补交资料,8 天之后结案,共赔偿医疗费用 54 万元。




二、案例分析,为什么能赔这么多


纵观整个案件,其实还是比较简单的,我们看一下,为什么 58 岁的 A 先生 1400 元的保费可以获得 54 万的赔偿呢?

1、首先看是否能够赔?

保险是否能理赔,其实合同里面都写得清清楚楚。以尊享 e 生的条款为例:在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因疾病,在医院接受治疗的,保险人对“住院医疗费用”、“特殊门诊医疗费用”、“门诊手术费用”以及“住院前后门门急诊医疗费用”,承担一般医疗保险金责任。


无论由于意外还是疾病住院,百万医疗险都是可以赔付的。唯一的区别是:疾病住院有 30 天的等待期,而意外险没有等待期。

所以 A 先生虽然刚刚投保,但是发生了意外,仍然是可以获得理赔的。

2、其次看能赔多少?

以尊享 e 生为例,基本责任如下:

  • 一般医疗保险金:300 万
  • 恶性肿瘤医疗保险金:300 万

整个治疗过程经历多次手术,并且一直在重症监护室,总共费用为 70 万,其中社保报销了 15 万,其余剩下 55 万的费用,并没有超过 300 万的年度限额。所以扣除 1 万元免赔额后,剩下可以报销 54 万,从实际的结果来看,的确报销了 54 万元。


下图是根据百万医疗险的产品规则,整理的理赔条件分析,我们可以看到,A 先生的情况是符合理赔要求的,所以可以正常理赔。




通过这个案例,我们可以看到,百万医疗险作为社保的补充是非常有必要的,对于大额医疗费用的支出,是有非常好的风险转移作用。

三、两个容易忽视的细节

作为外人,我们可以平静的看待这些数字,但是对于家属而言,那就是彻头彻底的灾难。整个案件中有两个细节,值得大家注意一下:

1、71万住院押金

从住院收费收据来看,由于 A 先生社保不在河北省,所以住院全部是自费。住院押金共缴纳了 71 万,治疗完毕只退还不到1万。

家属通过发票、各种清单才进行了社保和百万医疗险的报销,如果普通家庭遭遇了这样的事,可能住院押金都未必能拿得出来。


由此可见,百万医疗险如果有住院垫付,是很好的功能,是非常有利消费者的创新之举。




2、关于受益人

医疗保险的受益人是本人,由于 A 先生已经身故,所以剩余款项由法定受益人来领取,具体为:父母、子女、配偶。

这个案件中A先生父母早已不在,所以配偶和子女就都是受益人。在受益人为多人时,需要其他受益人委托一位受益人领取保险金,并且签署《理赔委托授权书》,这样才顺利地领取到理赔金。

需要提醒大家的是,不同类型的保险都有自己独特的意义和作用,建议大家一定要先做好保障类的产品,并且保额高才有意义。





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